1 · 공통으로 검토할 관찰 항목
A (현재)
공통으로 검토할 관찰 항목
센터에서 본 변화를 사실대로 남기면, 다음 진료에서 판단 근거가 됩니다
Vital 활력징후
- 체온
- 호흡수
- 심박동수
- 혈압
모든 이용자 공통 측정
1출석과 활동
결석 사유, 평소보다 줄어든 활동, 참여 변화
→상태 변화가 시작된 시점 파악
2식사와 수분
제공량 대비 섭취 정도, 식사 중 기침이나 사레
→식욕 저하 및 삼킴 문제 확인
3이동과 안전
걷기·일어서기 변화, 낙상 및 넘어진 듯한 사건
→재활 계획과 낙상 위험 평가
4행동과 인지
평소와 다른 혼란, 졸림, 초조, 환각 등 구체적 사건
→증상 변화와 가능한 유발 요인 검토
5약과 새 건강 문제
센터가 투약한 경우 실제 시각·누락, 새 통증·발열 등
→약효 변화 또는 급격한 악화 해석
기록 예
“오후 2시 귀가 준비 중 약 10분간 큰소리로 항의. 평소에는 관찰되지 않음.”
기록 원칙
- 판단보다 시간·상황·지속시간·평소와의 차이를 먼저
- 화장실 횟수는 센터 이용 시간에 확인한 횟수만
B
기록 예를 시간·상황·지속시간·평소와의 차이로 풀어 보여, ‘어떻게 적나’를 한눈에 익히게 함
공통으로 검토할 관찰 항목
판단을 섞은 표현보다 사건을 적습니다. 기록 예 한 줄로 그 방법을 봅니다
“오후 2시1 귀가 준비 중2
약 10분간3 큰소리로 항의.
평소에는 관찰되지 않음4.”
- 1시간오후 2시
- 2상황귀가 준비 중
- 3지속시간약 10분간
- 4평소와의 차이평소에는 관찰되지 않음
원칙 1 판단을 섞은 표현보다 이 네 가지를 먼저 기록
원칙 2 화장실 횟수는 센터 이용 시간에 확인한 횟수만
1출석과 활동
결석 사유, 평소보다 줄어든 활동, 참여 변화
다음 진료상태 변화가 시작된 시점 파악
2식사와 수분
제공량 대비 섭취 정도, 식사 중 기침이나 사레
다음 진료식욕 저하와 삼킴 문제 확인
3이동과 안전
걷기·일어서기 변화, 낙상 및 넘어진 듯한 사건
다음 진료재활 계획과 낙상 위험 평가
4행동과 인지
평소와 다른 혼란, 졸림, 초조, 환각 등 구체적 사건
다음 진료증상 변화와 가능한 유발 요인 검토
5약과 새 건강 문제
센터가 투약했다면 실제 시각·누락, 새 통증·발열 등
다음 진료약효 변화나 급격한 악화 해석
C
센터 직원이 손에 드는 체크형 기록지 모양으로, 항목마다 진료 쓰임을 붙여 바로 써 볼 수 있게 함
공통으로 검토할 관찰 항목
센터가 확인할 항목을 기록지로 묶고, 항목마다 다음 진료에서의 쓰임을 붙였습니다
Vital
01출석과 활동
- 결석 사유
- 평소보다 줄어든 활동
- 참여 변화
다음 진료상태 변화가 시작된 시점 파악
02식사와 수분
- 제공량 대비 섭취 정도
- 식사 중 기침이나 사레
다음 진료식욕 저하와 삼킴 문제 확인
03이동과 안전
- 걷기·일어서기 변화
- 낙상 및 넘어진 듯한 사건
다음 진료재활 계획과 낙상 위험 평가
04행동과 인지
- 평소와 다른 혼란·졸림·초조·환각 등 구체적 사건
다음 진료증상 변화와 가능한 유발 요인 검토
05약과 새 건강 문제
- 센터 투약 시 실제 시각·누락
- 새 통증·발열 등
다음 진료약효 변화나 급격한 악화 해석
메모 · 기록 예
“오후 2시 귀가 준비 중 약 10분간 큰소리로 항의. 평소에는 관찰되지 않음.”
- ·판단보다 다음을 먼저 기록
시간·상황·지속시간·평소와의 차이 - ·화장실 횟수는 센터 이용 시간에 확인한 횟수만
2 · 질환별 우선 항목과 시범 대상
A (현재)
질환별 우선 항목과 시범 대상
시범 대상 두 질환은 센터가 먼저 기록할 항목과 담당의가 볼 질문을 정해 둡니다
알츠하이머병 및 치매
센터가 우선 기록할 항목
- 일상 기능에 필요한 도움의 변화
- 새로운 행동·혼란의 시각과 상황
- 식사·활동 변화
담당의가 확인할 질문
- 이 변화가 질병 경과, 급성 질환, 약물 또는 환경 변화와 관련되는가?
파킨슨병
센터가 우선 기록할 항목
- 약 실제 복용 시각
- 움직임이 좋아지거나 느려진 시각
- 보행 동결·낙상, 어지럼
- 사레·삼킴 문제
담당의가 확인할 질문
- 약효가 일찍 떨어지는가?
- 투약·재활·삼킴 평가를 조정할 필요가 있는가?
B
질환별 가로 레인: 대상 → 센터 기록 → 담당의 질문 순서로 읽혀, 기록이 진료로 넘어가는 흐름이 보입니다
시범 대상 두 질환, 기록에서 질문으로
센터가 이 항목부터 기록하고, 다음 진료에서 담당의가 이 질문을 확인합니다
시범 대상
알츠하이머병 및 치매
- 일상 기능에 필요한 도움의 변화
- 새로운 행동·혼란의 시각과 상황
- 식사·활동 변화
이 변화가 질병 경과, 급성 질환, 약물 또는 환경 변화와 관련되는가?
시범 대상
파킨슨병
- 약 실제 복용 시각
- 움직임이 좋아지거나 느려진 시각
- 보행 동결·낙상, 어지럼
- 사레·삼킴 문제
약효가 일찍 떨어지는가?
투약·재활·삼킴 평가를 조정할 필요가 있는가?
C
질환별 세로 기록지 두 장: 기록지 양식처럼 위에서 항목을 체크하고 아래에서 담당의 질문을 봅니다
질환별 우선 기록 체크리스트
시범 대상 두 질환은 위 항목부터 기록하고, 아래 질문은 다음 진료에서 담당의가 확인합니다
알츠하이머병 및 치매
우선 기록 3개- 일상 기능에 필요한 도움의 변화
- 새로운 행동·혼란의 시각과 상황
- 식사·활동 변화
담당의가 확인할 질문
- Q.이 변화가 질병 경과, 급성 질환, 약물 또는 환경 변화와 관련되는가?
파킨슨병
우선 기록 4개- 약 실제 복용 시각
- 움직임이 좋아지거나 느려진 시각
- 보행 동결·낙상, 어지럼
- 사레·삼킴 문제
담당의가 확인할 질문
- Q.약효가 일찍 떨어지는가?
- Q.투약·재활·삼킴 평가를 조정할 필요가 있는가?